Caso clínico enfermero: Dolor agudo y tabaquismo

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre    Edad: 55 años    Profesión: Empresario    País: España

Motivo de consulta: Varón de 55 años que sufre dolor centro-torácico irradiado a brazo izquierdo en su domicilio. Es trasladado por la UVI MOVIL a la unidad de hemodinámica, donde se le realiza una ACTP (colocándose un Stent en DA). A las 14 horas llega a la unidad de coronarias estable con leve dolor residual, donde se procede a su estabilización y vigilancia. Como antecedentes es fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 35 años, no antecedentes familiares de interés.

• V. HENDERSON
• M. GORDON

• 1. Respiración: Eupneico, sin trabajo respiratorio.
• 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones, no presenta náuseas.
• 3. Eliminación: Sin alteraciones.
• 4. Movilidad / Postura: Reposo por orden médica.
• 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
• 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
• 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
• 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Es autónomo. Pero durante su estancia en la unidad de coronarias, se ayuda en el aseo.
  Zona de punción arterial, sin alteraciones.
• 9. Evitar peligros: Expresa ansiedad verbalizada.
• 10. Comunicación / Relaciones sociales: El paciente está acompañado por su mujer y una hermana.
• 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
• 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
• 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
• 14. Aprendizaje: Se entrega un folleto informativo, donde se le explican los cuidados que deberá llevar a cabo. Incluyendo la búsqueda de ayuda sanitaria, apropiadas para abandonar el hábito tabáquico.

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOS NANDA

Gráfico	DIAGNÓSTICO	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p malestar general y dolor residual al ingreso.	1º mañana	1º tarde
	00146 - Ansiedad r/c amenaza de muerte m/p nerviosismo.	1º mañana	1º tarde

RESULTADOS NOC

  1211 - Nivel de ansiedad

  Inquietud

• 5
  Valor diana
 
• 5
  1º mañana
 
• 2
  1º tarde
 
• 0
  1º noche
 
• 0
  2º mañana
 
• 0
  2º tarde
 
• 0
  2º noche

  Ansiedad verbalizada

• 5
  Valor diana
 
• 5
  1º mañana
 
• 1
  1º tarde
 
• 0
  1º noche
 
• 0
  2º mañana
 
• 0
  2º tarde
 
• 0
  2º noche

  002102 - Nivel del dolor

  Dolor referido

• 5
  Valor diana
 
• 3
  1º mañana
 
• 1
  1º tarde
 
• 0
  1º noche
 
• 0
  2º mañana
 
• 0
  2º tarde
 
• 0
  2º noche

INTERVENCIONES NIC

  4490 - Ayuda para dejar de fumar

  Ayudar al paciente a desarrollar un plan para dejar de fumar que se dirija a los aspectos que influyen en la conducta de fumar

• 
  1º mañana
 
• 
  1º tarde
 
• 
  1º noche
 
• 
  2º mañana
 
• 
  2º tarde
 
• 
  2º noche

  5820 - Disminución de la ansiedad

  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

• 
  1º mañana
 
• 
  1º tarde
 
• 
  1º noche
 
• 
  2º mañana
 
• 
  2º tarde
 
• 
  2º noche

  Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

• 
  1º mañana
 
• 
  1º tarde
 
• 
  1º noche
 
• 
  2º mañana
 
• 
  2º tarde
 
• 
  2º noche

  001400 - Manejo del dolor

  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

• 
  1º mañana
 
• 
  1º tarde
 
• 
  1º noche
 
• 
  2º mañana
 
• 
  2º tarde
 
• 
  2º noche

  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

• 
  1º mañana
 
• 
  1º tarde
 
• 
  1º noche
 
• 
  2º mañana
 
• 
  2º tarde
 
• 
  2º noche

DISCUSIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente ha presentado mejoría tras la realización del plan de cuidados, desapareciendo el dolor residual y disminuyendo así su nivel de ansiedad.
El paciente se ha planteado el dejar de fumar.